遺族年金の請求書（年金請求書）の書き方と記入例
年金請求書（国民年金・厚生年金保険遺族給付）様式第105号

出す人・出す先・期限

記入例（架空の人の例）

老齢厚生年金を受けていた山田一郎さん（架空）が亡くなり、生計を維持されていた妻の花子さんが、遺族厚生年金を請求する例です（18歳未満の子がいないので遺族基礎年金はありません）。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

記入例だけを印刷する窓口に持っていくときや、書き写すときに

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

11．死亡した方（基礎年金番号・生年月日・氏名・性別）

亡くなった人の基礎年金番号（10けた）と生年月日を書き、元号の番号を○で囲む。氏名はフリガナ（カタカナ）と漢字で書き、性別を○で囲む基礎年金番号や年金手帳の記号番号が2つ以上あるときは、窓口で申し出る（公式の記入例）

22．請求者 個人番号（マイナンバー）・基礎年金番号

年金を受ける人（請求者）のマイナンバーと基礎年金番号を書く（公式の記入例は両方を書いている）。亡くなった人に共済組合等の加入期間があるときは、必ず両方を書く配偶者か子が請求するときは、マイナンバーを書くと戸籍の添付を省けることがある。世帯全員の住民票と収入の証明書類も、原則いらなくなる

32．請求者 生年月日・電話番号

請求者の生年月日を書き、元号の番号を○で囲む。電話番号は日中に連絡が取れる番号（携帯でもよい）

42．請求者 氏名・続柄・性別

請求者の氏名をフリガナと漢字で書く。続柄は亡くなった人から見た関係（妻・夫・子など）。性別を○で囲む「障害状態の有無」は、続柄が子か孫のときだけ書く

52．請求者 住所の郵便番号・住所

原則として住民票の住所を書き、フリガナも付ける。公式の記入例は都道府県名を書かず、市区町村名から書いて「区」などを○で囲んでいる住民票と違う場所に通知を送ってほしいときは、その住所を書き、別に「住民基本台帳による住所等の更新停止・解除申出書」を出す（公式の記入例）

63．(1) 公金受取口座の利用意思

マイナポータルで登録した公金受取口座で年金を受け取るなら「1 利用する」、使わない・登録していないなら「2 利用しない（または未登録）」を○で囲む公金受取口座を使うときは、通帳などの写しも金融機関の証明もいらない。ただし下の(2)の口座は必ず書く

73．(2) 年金受取口座（金融機関・支店・預金種別・口座番号・口座名義人）

請求者本人の名義の口座を書く。金融機関名・支店名（フリガナも）、預金種別、口座番号（左詰め）、口座名義人のカタカナ。ゆうちょ銀行は記号（左詰め）と番号（右詰め）の欄に書く。金融機関コード・支店コードの欄（◆印）は書かない貯蓄預金・貯蓄貯金の口座には振り込めない。金融機関の証明欄は、通帳やキャッシュカードのコピーを付けるとき、通帳を窓口に持っていくとき、公金受取口座を使うときは不要（公式の記入例）

83．(3) 公金受取口座の登録意思

(1)で「2 利用しない」を選んだ人が書く。(2)の口座を公金受取口座として登録するなら「1 登録する」、しないなら「2 登録しない」を○で囲む登録すると、口座の情報がマイナンバーとともに登録され、公的な給付を出す行政機関などに提供される。海外に住んでいる人は書かない

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