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書き方

高額療養費（亡くなった人の分）
亡くなった人の高額療養費の申請（板橋区の後期高齢者医療を例に。協会けんぽの場合も説明）

亡くなった人の高額療養費の申請（板橋区の後期高齢者医療を例に。協会けんぽの場合も説明）の書き方を、欄ごとに説明します。公式の様式と記入例をもとにしています。このページは書き方の説明で、書類を作るものではありません。書類は、公式の様式に自分で書いてください。

2026年10月に公式の様式と記入例で確認しました確かめ方

要点

  • 出す先：板橋区：後期高齢医療制度課の窓口（区役所本庁舎北館2階13番）に持参するか郵送。区民事務所では受け付けません。協会けんぽ：加入していた都道府県支部へ紙の申請書を郵送（相続人は電子申請できません）。
  • 期限：診療を受けた月の翌月1日から2年（板橋区・東京都後期高齢者医療広域連合・協会けんぽとも）。
  • 添付する書類は4種類（くわしくは下の一覧）
目次（5）
  1. 出す人・出す先・期限
  2. 添付する書類
  3. 欄ごとの書き方
  4. 気をつけること
  5. 関係するページ

出す人・出す先・期限

項目内容
出す人相続人の代表者（相続権が確認できる人に限る）。協会けんぽ（会社の健康保険）の場合も、亡くなった被保険者に代わって相続人が申請します。
出す先板橋区：後期高齢医療制度課の窓口（区役所本庁舎北館2階13番）に持参するか郵送。区民事務所では受け付けません。協会けんぽ：加入していた都道府県支部へ紙の申請書を郵送（相続人は電子申請できません）。
期限診療を受けた月の翌月1日から2年（板橋区・東京都後期高齢者医療広域連合・協会けんぽとも）。
費用板橋区・協会けんぽのページに申請の手数料の記載はありません。
様式板橋区 相続人代表者届出書兼申立書（後期高齢者医療・PDF）の様式（PDF）
記入例板橋区 相続人代表者届出書兼申立書（記入例・PDF）の記入例（PDF）
公式の案内板橋区「高額療養費(相続)の支給（後期高齢者医療制度）」

添付する書類

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。

欄書き方気をつけること
日付（令和 年 月 日）書類を出す日を書きます。—
相続人代表者の郵便番号・住所代表者になる人の住所を書きます。記入例では区役所の所在地を例にしています。
相続人代表者の氏名・印代表者の名前を書き、押印します。記入例は「朱肉を使う印鑑で押印をお願いします」。
電話番号日中に連絡がつく番号を書きます。—
被保険者（亡くなった方）との続柄代表者が亡くなった人から見てだれにあたるかを書きます。記入例は「長女」。
被保険者（亡くなった方）の住所・フリガナ・氏名亡くなった人の住所と名前を書きます。—
被保険者番号・生年月日亡くなった人の後期高齢者医療の被保険者番号と生年月日を書きます。記入例の被保険者番号は8けた。
末尾の相続人代表者 氏名・印申立ての文面を読んでから、もう一度代表者の名前を書いて押印します。文面は高額療養費のほか、療養費や保険料の過誤納還付金なども代表者が申請・受領するという内容。問題が起きたら代表者が責任を持って処理する、とも書かれています。
捨印様式の右上にある欄です。記入例では押印しています。
（協会けんぽ）被保険者（申請者）情報の氏名・住所相続人が申請する場合は、申請する人（相続人）の氏名・フリガナ（カタカナ）・住所を書きます。記号・番号など迷う欄は、加入していた支部に確認してください。
（協会けんぽ）振込先申請する相続人の名義の口座を書きます。相続人が請求する場合、公金受取口座は使えません。
（協会けんぽ）2ページ目 診療年月・受診者・医療機関・支払額1か月（1日〜末日）ごとに、受診者・医療機関（薬局）ごとに書きます。月をまたいだ申請や、複数の月をまとめた申請はできません。

気をつけること

関係するページ

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