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書き方

埋葬料（費）支給申請書（協会けんぽ）の書き方と記入例
健康保険 埋葬料（費）支給申請書（協会けんぽ）

健康保険 埋葬料（費）支給申請書（協会けんぽ）の書き方を、欄ごとに説明します。公式の様式と記入例をもとにしています。このページは書き方の説明で、書類を作るものではありません。書類は、公式の様式に自分で書いてください。

2026年10月に公式の様式と記入例で確認しました確かめ方

要点

  • 出す先：加入していた協会けんぽの都道府県支部に郵送（電子申請もできる）
  • 期限：埋葬料・家族埋葬料：死亡日の翌日から2年。埋葬費：埋葬した日の翌日から2年
  • 添付する書類は8種類（くわしくは下の一覧）
目次（6）
  1. 出す人・出す先・期限
  2. 添付する書類
  3. 記入例（架空の人の例）
  4. 欄ごとの書き方
  5. 気をつけること
  6. 関係するページ

出す人・出す先・期限

項目内容
出す人被保険者が亡くなったとき：被保険者に生計を維持されていた人（親族・同居でなくてもよい）が埋葬料。いなければ実際に埋葬を行った人が埋葬費。家族（被扶養者）が亡くなったとき：被保険者が家族埋葬料
出す先加入していた協会けんぽの都道府県支部に郵送（電子申請もできる）
期限埋葬料・家族埋葬料：死亡日の翌日から2年。埋葬費：埋葬した日の翌日から2年
様式協会けんぽの様式（PDF）
記入例協会けんぽの記入例（PDF）
公式の案内協会けんぽ

添付する書類

記入例（架空の人の例）

会社員だった山田一郎さん（架空・61歳）が在職中に亡くなり、生計を維持されていた妻の花子さんが申請する例です。欄の並びは見やすく簡単にしています。実際の様式の形は、公式の記入例で確かめてください。

埋葬料（費）支給申請書（協会けんぽ）記入例

1記号・番号（1ページ目）
記号 12345678・番号 12
2生年月日（1ページ目）
1（昭和）40年04月01日
4氏名（カタカナ）・氏名
ヤマダ ハナコ／山田 花子
5郵便番号・電話番号
1234567／090○○○○○○○○
6住所
東京（都）○○区○○町1-2-3
7公金受取口座の利用について
2（希望しない）
8振込先指定口座
○○銀行 ○○支店 普通 1234567（山田 花子名義）
10被保険者氏名（2ページ目の上）
山田 一郎
11①-1 死亡者区分
1
12①-2 申請区分
1
13②-1 死亡した方の氏名（カタカナ）
ヤマダ イチロウ
14②-2 死亡した方の生年月日
1（昭和）40年04月01日
15②-3 死亡年月日
令和08年08月10日
16②-4 続柄（身分関係）
妻
17③-1 死亡の原因
1
19④ 傷病の原因は第三者の行為（交通事故やケンカ等）によるものですか
2
20⑤ 同一の死亡について、健康保険組合や国民健康保険等から埋葬料（費）を受給していますか
2
22事業主証明欄（死亡した方の氏名・死亡年月日・事業所所在地・名称・事業主氏名・電話番号）
（会社が書く）
名前・住所・番号はすべて架空で、書類ごとに別の場面の例です。青い字が、自分で書くところの例です。

欄ごとの書き方

欄の名前は、公式の様式の書き方に合わせています。番号は、上の記入例の番号と同じです。

欄書き方気をつけること
1記号・番号（1ページ目）亡くなった被保険者の資格情報のお知らせ等にある記号と番号を左づめで書く。枝番は不要申請者が別の人でも、ここは亡くなった被保険者の記号・番号
2生年月日（1ページ目）被保険者の生年月日。元号は番号で選び、1けたの月日は0で埋める申請者ではなく、亡くなった被保険者の生年月日
3個人番号（マイナンバー）記号・番号が分からないときだけ、被保険者のマイナンバーを書く書いたら本人確認書類の添付が必要
4氏名（カタカナ）・氏名被保険者が亡くなったときは、申請する人の氏名。カタカナは姓と名の間を1マス空ける亡くなった人の名前を書いてしまいやすいので注意。濁点・半濁点は1字
5郵便番号・電話番号申請する人の郵便番号と電話番号をハイフンなしで書く—
6住所申請する人の住所を書く—
7公金受取口座の利用について1（希望する）か2（希望しない）。公金受取口座は被保険者本人が請求するときだけ使える被保険者が亡くなって家族などが請求するなら2にして、下の口座を書く
8振込先指定口座申請者と同じ名義の口座の金融機関名・支店名・預金種別・口座番号を書くゆうちょ銀行は振込用の店名（漢数字3字）と口座番号（7けた）
9社会保険労務士の提出代行者名記入欄社会保険労務士が提出を代行するときだけ書く—
10被保険者氏名（2ページ目の上）被保険者の氏名を書く被保険者が亡くなったとき、亡くなった人と申請者のどちらを書くかは手引きに説明がない。迷ったら支部に確かめる
11①-1 死亡者区分被保険者が亡くなったら1、家族（被扶養者）が亡くなったら2—
12①-2 申請区分1 埋葬料（生計を維持されていた人が申請）、2 埋葬費（それ以外で埋葬を行った人）、3 家族埋葬料葬儀をした人がもらうのではない。生計を維持されていた人がいれば1、いないときだけ2
13②-1 死亡した方の氏名（カタカナ）亡くなった人の氏名をカタカナで書く。姓と名の間は1マス空ける—
14②-2 死亡した方の生年月日亡くなった人の生年月日。元号は番号で選ぶ—
15②-3 死亡年月日亡くなった日を書く—
16②-4 続柄（身分関係）被保険者が亡くなったときは被保険者と申請者の身分関係。家族が亡くなったときは被保険者との続柄—
17③-1 死亡の原因1 仕事以外の傷病、2 仕事中の傷病、3 通勤途中の傷病から選ぶ仕事中・通勤途中が原因なら、原則は労災保険の給付の対象
18③-2 労働災害、通勤災害の認定を受けていますか③-1で2か3を選んだときだけ、1 はい・2 請求中・3 未請求から選ぶ—
19④ 傷病の原因は第三者の行為（交通事故やケンカ等）によるものですか1 はい・2 いいえ。はいなら第三者行為による傷病届も出す—
20⑤ 同一の死亡について、健康保険組合や国民健康保険等から埋葬料（費）を受給していますか1 受給した・2 受給していない退職後の死亡で、あとから入った健康保険に請求しているときは協会けんぽからは出ない
21⑥-1 埋葬した年月日・⑥-2 埋葬に要した費用の額申請区分が2（埋葬費）のときだけ書く。領収書と明細書を付ける—
22事業主証明欄（死亡した方の氏名・死亡年月日・事業所所在地・名称・事業主氏名・電話番号）会社が死亡の事実を証明する欄。勤め先に頼む証明を受けられないときは、死亡が分かる書類（火葬許可証のコピーなど）を1つ付ける
23協会使用欄協会けんぽが使う欄。記入しない—

気をつけること

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